Dane podstawowe:
- Imię i nazwisko:
- Wiek:
- Wzrost:
- Masa ciała przed ciążą:
- Masa ciała obecnie:
- Planowany termin porodu:
- Etap ciąży (trymestr):
- Liczba ciąż (w tym wcześniejsze poronienia, porody przedwczesne itp.):
- Ciąża pojedyncza czy mnoga:
- Tryb życia i aktywność fizyczna:
1. Wywiad Zdrowotny
1.1. Historia medyczna
- Czy cierpi Pani na jakieś choroby przewlekłe? (np. cukrzyca, nadciśnienie, choroby tarczycy, insulinooporność, celiakia, choroby autoimmunologiczne)
- Czy w rodzinie występują choroby metaboliczne (np. cukrzyca typu 2, otyłość, nadciśnienie)?
- Czy była Pani diagnozowana w kierunku niedoborów (np. anemia, niedobór witaminy D, wapnia, żelaza)?
- Czy przed ciążą stosowała Pani jakąś dietę eliminacyjną lub specjalistyczną (np. wegetariańska, wegańska, keto, bezglutenowa, bezlaktozowa)?
- Czy w czasie obecnej ciąży były jakieś komplikacje zdrowotne? (np. cukrzyca ciążowa, stan przedrzucawkowy, anemia, problemy trawienne)
- Czy przyjmuje Pani jakieś leki na stałe? Jeśli tak, to jakie?
1.2. Suplementacja
- Czy przyjmuje Pani suplementy witaminowe i mineralne? Jakie i w jakich dawkach?
- Czy przed ciążą suplementowała Pani kwas foliowy? Jak długo?
- Czy stosuje Pani dodatkowe suplementy np. DHA, probiotyki, witaminę D, magnez, wapń?
2. Nawyk żywieniowy i styl życia
2.1. Podstawowe nawyki
- Ile posiłków spożywa Pani dziennie?
- Czy regularnie spożywa Pani posiłki, czy zdarzają się długie przerwy między nimi?
- Jak wygląda typowy dzień żywieniowy? (szczegółowy opis śniadania, obiadu, kolacji i przekąsek)
- Czy w ciąży zmienił się Pani apetyt? Jeśli tak, w jaki sposób?
- Czy odczuwa Pani szczególną ochotę na konkretne produkty? Jakie?
- Czy są produkty, których nie toleruje Pani w ciąży, choć wcześniej nie było problemów?
- Czy zauważyła Pani objawy nietolerancji pokarmowej lub alergii? (np. wzdęcia, bóle brzucha, wysypka)
- Jak często spożywa Pani produkty wysoko przetworzone? (fast food, gotowe dania, słodycze, napoje gazowane)
2.2. Płyny i nawodnienie
- Ile płynów wypija Pani dziennie?
- Jakie płyny przeważają w Pani diecie? (woda, soki, kawa, herbata, napoje gazowane)
- Czy spożywa Pani kawę lub inne napoje zawierające kofeinę? Jeśli tak, ile?
- Czy zdarza się Pani spożywać napoje alkoholowe?
3. Składniki odżywcze w diecie
3.1. Białko
- Jakie źródła białka dominują w Pani diecie? (mięso, ryby, nabiał, rośliny strączkowe)
- Czy spożywa Pani ryby? Jakie i jak często?
3.2. Węglowodany
- Czy preferuje Pani produkty pełnoziarniste czy rafinowane?
- Czy w diecie pojawia się duża ilość cukru i słodyczy?
3.3. Tłuszcze
- Jakie źródła tłuszczu dominują w Pani diecie? (oleje roślinne, masło, margaryna, orzechy, awokado)
- Czy spożywa Pani produkty bogate w kwasy omega-3?
3.4. Witaminy i minerały
- Czy spożywa Pani produkty bogate w wapń (np. mleko, jogurty, sery, roślinne źródła wapnia)?
- Jak często spożywa Pani warzywa i owoce?
- Czy dba Pani o dostateczne spożycie żelaza? (np. czerwone mięso, rośliny strączkowe, zielone warzywa)
- Czy w diecie występują źródła jodu? (np. ryby morskie, sól jodowana)
- Czy dba Pani o odpowiednią podaż błonnika?
4. Aktywność fizyczna i styl życia
- Czy w ciąży jest Pani aktywna fizycznie? Jakie formy ruchu Pani preferuje?
- Czy odczuwa Pani zmęczenie, senność lub problemy z koncentracją?
- Jak wygląda Pani rytm dobowy i jakość snu?
5. Cele i oczekiwania wobec diety
- Czy ma Pani konkretne cele związane z dietą w ciąży? (np. kontrola masy ciała, poprawa samopoczucia, zapobieganie obrzękom)
- Czy chce Pani wyeliminować konkretne dolegliwości związane z ciążą poprzez dietę? (np. zgaga, zaparcia, nudności)
- Czy planuje Pani kontynuować współpracę z dietetykiem po porodzie (np. dieta wspierająca laktację)?
Rekomendacje
- Analiza dotychczasowego sposobu żywienia: (mocne strony, obszary do poprawy)
- Propozycja zmian w diecie: (dostosowanie kaloryczności, uzupełnienie niedoborów, zalecenia dotyczące suplementacji)
- Dalszy plan działania i ewentualna współpraca dietetyczna
Wywiad przygotowany przez Hanię – Dietetyk w Kuchni.
